四逆散  一、方剂溯源 1. 经典出处：

《伤寒论·辨少阴病脉证并治》第318条：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。” 2. 历代注疏： 成无己《注解伤寒论》：“此阳邪传至少阴，阳气郁而不达，故四肢逆冷，与四逆汤证之阴寒厥逆迥异。” 柯韵伯《伤寒来苏集》：“四逆散乃疏肝和脾之祖方，气机得畅，阳郁自解，非专为四逆而设。” 叶天士《临证指南医案》：“肝气横逆，克犯中土，脘胁胀痛，四逆散加味最效。”二、药物解析（以《神农本草经》为基，参后世发展） 1. 柴胡（《本经》名“茈胡”）： 《本经》：“味苦平，主心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。” 疏肝解郁，透达郁阳，李可治气郁重症常配枳实，量至30g以上，但需佐甘草制其燥性。 2. 枳实（《本经》名“枳实”）： 《本经》：“味苦寒，主大风在皮肤中，如麻豆苦痒，除寒热结，止利。” 破气散结，与柴胡升降相因，成“通阳达郁”之对药。 3. 芍药（《本经》分赤、白芍）： 《本经》：“味苦平，主邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕。” 柔肝缓急，合甘草酸甘化阴，治腹中挛痛。李可治血瘀常易赤芍。 4. 甘草（《本经》名“甘草”）： 《本经》：“味甘平，主五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力。” 调和诸药，缓急和中，李可常用炙甘草护胃，量至15-30g。三、六经方证解析 1. 病位： 少阴（阳郁气滞，非真寒证），实际病在肝脾，气机郁滞。 2. 病性： 阳气内郁，气滞血瘀，肝脾失调。 3. 核心脉证： 主脉：弦脉（左关尤显），或弦细、弦涩； 舌象：舌质暗红或边有瘀点，苔薄白或微黄； 鉴别要点： 与四逆汤证相别：四逆汤证脉微欲绝，肢冷过肘膝； 与逍遥散证相别：逍遥散证属血虚肝郁，脉弦细无力。四、临床运用拓展 1. 经典应用： 阳郁厥逆（手足不温但胸腹灼热）； 肝脾不和之脘胁胀痛； 妇人经前乳胀、痛经（气滞血瘀型）。 2. 现代拓展（严守病机）： 慢性胆囊炎：右胁痛、口苦，加郁金、金钱草利胆； 肠易激综合征：腹痛即泻，合痛泻要方抑肝扶脾； 冠心病心绞痛：胸闷刺痛，加丹参、檀香活血通络。 3. 李可学术融合： 寒热错杂者，仿“乌梅丸”法，加附子10g、黄连6g温清并用； 痰瘀互结者，加桃仁、红花各10g，白芥子15g破瘀涤痰。五、进阶研习模块 1. 脉证方对应要诀： 三部脉象： 左关弦涩：肝郁血瘀（加川芎、香附）； 右关沉滞：脾虚气滞（加白术、茯苓）； 寸脉浮弦：气逆上冲（加代赭石、旋覆花）。 脉势动态：服药后脉由弦转柔为气机得畅，若反见滑数，需防郁热化火。 2. 药症对应精要： 柴胡-枳实比例： 气滞轻证：柴胡10g，枳实10g（1:1）； 气结重证：柴胡30g，枳实15g（2:1），李可治癥瘕常用此比例。 芍药选择： 挛急疼痛用白芍30g（配甘草）； 血瘀明显用赤芍15g（配丹参）。 六、历代医家方论辑要 张仲景：“四逆散证乃阳气郁遏，不达四末，虽云少阴，实关厥阴。” 徐灵胎《伤寒论类方》：“此方为疏肝理气之祖剂，后世逍遥散、柴胡疏肝散皆由此化裁。” 李可老中医：“四逆散加附子、细辛，可治寒凝肝脉之疝气；合桃红四物汤，善疗气滞血瘀之心腹诸痛。”七、临证要点总结 1. 禁忌证： 纯虚无实（脉虚细无力）忌用，防破气伤正； 阴寒内盛（舌淡苔白滑）禁用，需先温阳散寒。 2. 现代剂量换算： 原方比例：柴胡、芍药、枳实、甘草各10g（等分）。 现代常用量：柴胡10-30g，芍药15-30g，枳实10-15g，甘草6-10g。 3. 煎服法： 原方“捣筛为散”，现代多作汤剂，枳实需打碎先煎； 经验：气滞重症可加黄酒50ml同煎，增强行气活血之效。此方为“疏肝理脾”之祖剂，体现了“疏其血气，令其调达”的治疗大法。

临证时需紧扣“郁、滞、瘀”三大病机特点，凡见气机不畅所致四末不温、胸胁满痛者，无论外感内伤皆可化裁。

现代广泛应用于消化系统、妇科、心血管疾病，尤需注意“阳郁”本质，不可见肢冷即投温补，必以脉证为凭，方能曲尽调和肝脾之妙。

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